بیمه شدگان

ماده اول : بیمه شدگان

۱-۲ ) افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی عبارتند از :
۱-۲-۱ ) همسر (همسران ) دائم بیمه شده اصلی .
۱-۲-۲ ) فرزندان بیمه شده اصلی، فرزندان ذکور حداکثر تا سن ۲۲ سالگی تمام و درصورت اشتغال به تحصیل دانشگاه اعم از داخل و یا خارج ازکشور تا سن ۲۵ سالگی تمام و جهت دانشجویان پزشکی تا سن ۲۶ سالگی تمام و فرزندان آنان تا زمان اولین ازدواج، مشروط به عدم اشتغال به کار فرزندان اعم از مذکر و مونث می توانند تحت پوشش این بیمه نامه قرارگیرند.
۱-۲-۳ ) پدر ومادر بیمه شده اصلی فقط می تواند تحت پوشش بیمه نامه قرارگیرد.
۱-۲-۴ ) پوشش مجدد فرزندان اناث مطلقه مشروط به پوشش توسط سازمان بیمه گر پایه و عدم اشتغال به کار می باشد.

نكته :
چنانچه هزینه ای دراثر حادثه بوجود آمده باشد برای پرداخت خسارت گزارش حادثه ازمراجع ذیصلاح الزامی است .
درصورت مشارکت بیمه شده درهرگونه درگیری و نزاع فردی و یا دسته جمعی، پرداخت خسارت وهزینه های درمانی منوط به ارائه تائیدیه کلانتری محل وقوع و یا مراجع قضایی مبنی برعدم دخالت مستقیم بیمه شده در شروع نزاع و درگیری و صرفاً اقدام به دفاع از خود می باشد.

ماده ۷ - استثنائات بیمه نامه درمان تکمیلی : هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :
۷-۱) اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود ، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
۷-۲) عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر ، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
۷-۳) سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج .
۷-۴) ترک اعتیاد .
۷-۵) خودکشی و اعمال مجرمانه .
۷-۶) حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان .
۷-۷) جنگ ، شورش ، اغتشاش ،ب لوا ،اعتصاب ،قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی صلاح .
۷-۸) فعل و انفعالات هسته ای .
۷-۹) هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر .
۷-۱۰) هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر .
۷-۱۱) جنون .
۷-۱۲) جراحی لثه .
۷-۱۳)‌ زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.
۷-۱۴) لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند .
۷-۱۵) جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد .
۷-۱۶) هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی .
۷-۱۷) رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات ) کمتر از ۳ دیوپتر باشد .
۷-۱۸) کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.